TERAPIA DEL DOLORE - NEUROMODULAZIONE

La Neuromodulazione interferisce direttamente con la trasmissione del dolore a livello dei nervi sensitivi periferici in maniera percutanea (PRF o PENS) oppure utilizzando impianti sottocutanei “fissi” (PNS). E' utile per patologie del tessuto nervoso stesso (dolore neuropatico, s.tunnel carpale), patologie articolari (anca, ginocchio, spalla ecc), colonna (schiena, radici spinali), cicatrici dolorose e nel fallimento della chirurgia maggiore (protesi dolorosa anca/ginocchio, failed back surgery syndrome fbss). In casi particolari si agisce interrompendo definitivamente la trasmissione nervosa (Neuroablazione), es Neuroma di Morton, fascite plantare ecc. Principi di Funzionamento Normalmente il dolore viene percepito dal cervello perchè vengono trasmessi degli impulsi detti "afferenti" attraverso fibre nervose sensitive. E' possibile interagire con tale trasmissione, sia interrompendola attraverso una lesione controllata di un nervo sensitivo, sia modulandola ovvero interferendo in maniera reversibile. In molti casi di dolore degenerativo si è scoperta una componente neuropatica del dolore, ovvero un'eccessiva trasmissione che si è instaura indipendentemente dallo stimolo originario quando questo sia prolungato nel tempo; può avvenire anche in stati infiammatori cronici (tendinopatie) o in stati degenerativi articolari (artrosi, inclusa anca, ginocchio, spalla e schiena). In questi casi il problema non è più la causa originaria, ma si ha una moltiplicazione (proliferazione) dei “recettori del dolore”, ovvero delle terminazioni nervose che lo trasmettono. Nei casi in cui la risoluzione della causa originaria richiederebbe un intervento chirurgico o trattamenti molto invasivi, non possibili per la presenza contemporanea di altre malattie che aumentano i rischi operatori o rifiutati dal paziente, l'approccio più conveniente è di agire direttamente sulla trasmissione del dolore, interrompendola attraverso la lesione controllata dei nervi periferici, con una procedura analoga a quella per la neuromodulazione ma più incisiva. L'analogia con la "denervazione di un dente" è approssimativa ma utile da un punto di vista divulgativo. E' per esempio il caso della fascite plantare refrattaria o della "sindrome delle faccette". L’applicazione di PRF (Radiofrequenze Pulsate) o PENS (Percutaneous Electrical Nerve Stimulation), ad esempio determina un regresso del fenomeno patologico sopra descritto, ed in tale senso è da considerare una vera e propria cura, non solo un trattamento sintomatico., tanto più quanto non "distrugge" il nervo ma ne "resetta" la trasmissione. Si tratta di due tecniche simili per scopo, basate su un principio fisico diverso ma con indicazioni complementari. La speciale sonda ad ago (equivale ad un comune ago da siringa lungo ed isolato elettricamente) utilizzata nelle neuromodulazioni viene guidata grazie all'ecografia o alla radiografia (brillanza) in prossimità dei rami nervosi sensitivi - bersaglio, che vengono quindi precisamente identificati grazie alle "stimolazioni sensitive e motorie"; in anestesia locale (procedura completamente indolore) si procede poi a trasferire una certa quantità di energia attraverso l’apice della sonda. Da notare che le PRF o la PENS non danneggiano in alcun modo il nervo. Il beneficio può durare anche per anni e comunque la procedura può essere ripetuta oppure "stabilizzata" attraverso l'impianto sottocutaneo di uno stimolatore (PNS); si tratta di un piccolo generatore e della relativa sonda che vengo chirurgicamente (con modalità mini-invasiva) posti sotto la cure del paziente ed in corrispondenza del ramo nervoso da trattare. L'apparecchio riproduce continuamente la stimolazione "una tantum" tipica delle tecniche percutanee; la sua carica dura solitamente anni oppure alcuni stimolatori impiantabili possono essere ricaricati senza nuove incisioni della cute. Indicazioni Principali di PRF e PENS Le Radiofrequenze nelle malattie della Colonna rappresentano un intero capitolo innovativo del trattamento del dolore lombare (mal di schiena) dorsale o cervicale (collo), essendo alla base di varie metodiche. Per tutti gli altri distretti, in generale le PRF sono indicate quando sia possibile identificare un preciso ramo nervoso bersaglio. Un' indicazione riportata in letteratura scientifica internazionale è l’artrosi (per esempio d’anca, ginocchio, spalla ecc) non operabile. Nella spalla buoni risultati sono riportati nelle lesioni della cuffia dei rotatori massive e non operate e nel dolore da "Frozen Shoulder". Il PRF è utile nelle tendinopatie croniche, è stato ampiamente impiegato per l’infiammazione della fascia plantare (fascite o entesopatia, con o senza sperone calcaneale); oggi viene utilizzato anche in altri distretti, ad esempio nella pubalgia. In particolare in quest'ultimo caso sono noti diversi rami sensitivi nervosi che possono essere coinvolti e su cui occorre agire, ad esempio: il ramo anteriore del nervo otturatore, il nervo genitofemorale, il nervo ileinguinale ecc. Il trattamento può essere utilizzato nelle “protesi dolorose” ed in generale nel dolore postoperatorio, come recupero del fallimento delle metodiche più invasive. L'indicazione al trattamento deve essere in questi casi particolarmente ben vagliata dallo specialista ortopedico che abbia familiarità sia con la metodica, sia con le problematiche chirurgiche correlate: ad esempio deve poter escludere con certezza la presenza di una protesi infetta, che richiede altri tipi di trattamento. Nel caso in cui le PRF si usino nei pazienti con prevalenza di dolore neuropatico, ma con una causa originaria ben definita, si possono associare altre terapie atte a disinfiammare, ad esempio l’applicazione contemporanea intratendinea di Gel Piastrinico PRP mettendo insieme i benefici di entrambe le metodiche. Un utilizzo particolare è nella sindromi da intrappolamento nervoso, come la sindrome del tunnel carpale o del tunnel tarsale, nei pazienti che non possono subire l'intervento o nel fallimento di questo. La PENS viceversa è utilizzata in svariate indicazioni, ma in generale in patologie in cui non sia possibile identificare un nervo specifico; in questi casi la stimolazione viene prodotta su un "campo" più ampio. Tra le indicazioni della PENS: • dolore cervicale e cefalea cervico-occipitale • dolore cicatriziale (da intrappolamento di minimi rami nervosi sensitivi) • dolore neuropatico agli arti in corso di neuropatia diabetica ed altre neuropatie metaboliche • dolore neuropatico post- erpetico • dolori miofasciali • dolore muscolare post-chirurgico Vantaggi della Neuromodulazione Percutanea In tutti i casi PRF e PENS presentano i seguenti vantaggi: • utilizzo di anestesia locale • possibilità di esecuzione in studio (nella maggior parte dei casi, in Day Surgery nei rimanenti) • tasso di complicanze molto bassi • veloce ritorno all'attività piena • non necessità di emostasi, non suture, perdita di giornate lavorative minima • rispetto alla chirurgia si può osservare che tutti gli interventi sono gravati da complicanze e da un certo tasso di insuccesso; alcuni interventi determinano un’alterazione biomeccanica della struttura anatomica trattata con effetti anche a distanza (ad esempio la sezione anche parziale della fascia plantare causa alterazioni morfostrutturali del piede) Procedura Eco-Guidata La procedura veniva eseguita inizialmente attraverso la palpazione di reperi anatomici (elementi costanti facilmente identificabili, ad esempio una salienza ossea) e l' "elettrostimolazione" per identificare il nervo di interesse. In seguito si è aggiunto la fluoroscopia per per identificare dei reperi profondi ossei. Una notevole innovazione della metodica è l'introduzione della guida ecografica. Infatti grazie ad essa è possibile: non utilizzare radiazioni, avere una guida "in tempo reale", posizionare con precisione millimetrica (misurabile) la sonda non solo in vicinanza di reperi ossei ma anche identificando tessuti molli (vasi, muscoli ecc) e, nei tronchi più grossi, direttamente il nervo-bersaglio. Ancor più che per i "blocchi" usati in anestesia locoregionale l'introduzione dell'ecografia aumenta esponenzialmente le possibilità della metodica PRF.